Приложение № 1
к приказу ФМС России
от «28» июля 2014 г. № 450

ФОРМА 
уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

В
(наименование территориального органа

ФМС России или его структурного подразделения)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве
Я, _______________________________________________________________________________________ (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения)
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________,
сообщаю о себе следующие сведения:
1) место жительства __________________________________________________________________________________________ 
                                                        (почтовый индекс, адрес места жительства, в случае отсутствия такового – места пребывания,  
_____________________________________________________________________________________________________________;
в случае отсутствия места жительства и места пребывания – место фактического нахождения в Российской Федерации)
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации  __________________________________________________
                                                                                                                             (вид документа, серия, номер, дата и кем выдан)
_____________________________________________________________________________________________________________;
3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование,  серия, номер и дата выдачи документа на право постоянного проживания в иностранном государстве  _______________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________;
4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения документа на право постоянного  проживания в иностранном государстве___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________;
5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания в иностранном государстве или получении нового соответствующего документа ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________;
6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства о выходе из гражданства данного государства или об отказе от имеющегося документа на право постоянного проживания в иностранном государстве (в случае направления такого обращения)__________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________________.
Отрывная часть бланка уведомления
 о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве
________________________________________________ 
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
________________________________________________
имеющий (ая) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации  _________________
                                                                                               (вид документа,
________________________________________________
серия, номер, дата и кем выдан)
________________________________________________,
подал (а)  в ________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России
________________________________________________
или его структурного подразделения)
уведомление о наличии иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве (нужное подчеркнуть).

Уведомление принял  
(должность, фамилия, инициалы

уполномоченного должностного лица территориального органа

ФМС России или его структурного подразделения 
                                                                                                .
или работника организации федеральной почтовой связи)
«		»		20		г.		
        	(отметка органа, принявшего уведомление)			(подпись должностного лица, принявшего уведомление)	

Оборотная сторона 

К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего уведомления,
на___ л.

Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

(подпись гражданина
Российской Федерации)		(инициалы, фамилия 
гражданина Российской Федерации)	

Уведомление принял  
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица 
	.
территориального органа ФМС России или его структурного подразделения или работника организации федеральной почтовой связи)

«		»		20		г.		
                                                    	                                                           (отметка органа, 
                                                              принявшего уведомление)	(подпись должностного лица, принявшего уведомление)

Отрывную часть бланка уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства                                     либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве, получил _________________________________________________
                                                                                                                                                (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
____________________________________________________________________________________________.
                                                                                             гражданина Российской Федерации)

«		»		20		г.		
							(подпись гражданина Российской Федерации)